АДМИНИСТРАЦИЯ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 20 ноября 2015 г. № 626-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ
ОБЛАСТИ ОТ 04 АВГУСТА 2015 Г. № 455-Р

На основании Закона области от 19 февраля 2002 г. № 174-ОЗ "О системе органов исполнительной власти Псковской области", постановления Администрации области от 12 августа 2010 г. № 300 "Об утверждении Положения об Аппарате Администрации Псковской области":
1. Внести в распоряжение Администрации области от 04 августа 2015 г. № 455-р "О порядке проведения в Администрации области конкурса на замещение вакантной должности руководителя государственного (бюджетного, казенного) учреждения Псковской области" следующие изменения:
1.1. форму анкеты, подлежащей представлению в Администрацию области гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности руководителя государственного (бюджетного, казенного) учреждения Псковской области, изложить в редакции согласно приложению к настоящему распоряжению;
1.2. в пункте 3 абзацы четвертый и пятый исключить;
1.3. состав комиссии Администрации области для проведения конкурса на замещение вакантной должности руководителя государственного бюджетного учреждения Псковской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Псковской области", вакантной должности руководителя государственного бюджетного учреждения Псковской области "Центр информационных систем Псковской области", утвержденный указанным распоряжением, исключить.
2. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя Губернатора области - Руководителя Аппарата Администрации области Жаворонкова М.К.

И.п. Губернатора области
В.В.ЕМЕЛЬЯНОВА





Приложение
к распоряжению
Администрации области
от 20 ноября 2015 г. № 626-р

"Утверждена
распоряжением
Администрации области
от 4 августа 2015 г. № 455-р

Форма

АНКЕТА


для
1. Фамилия _________________________________________ фотографии

Имя _____________________________________________

Отчество ________________________________________



2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

4. Гражданство

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания).
Ученая степень, ученое звание
(когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

7. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

8. Сведения о трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в указываемый период работы, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части; заполняется дата приема и дата увольнения из организации, внутренние назначения (должности) в одной организации перечисляются без указания дат.

Месяц и год
Трудовая деятельность (должность, организация)
Адрес организации
поступления
ухода















































































































































































9. Государственные награды, ведомственные знаки отличия, иные награды __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Состав семьи
Степень родства
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Должность, место работы
Адрес регистрации













































































































































11. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
___________________________________________________________________________

12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона, адрес электронной почты (при наличии) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
14. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется)
___________________________________________________________________________
15. ИНН (если имеется) ____________________________________________________
16. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Мне известно, что предоставление подложных документов и несоответствие
квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе,
назначении на вакантную должность руководителя государственного
(бюджетного, казенного) учреждения Псковской области, прекращение трудового
договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.
На проведение мероприятий по проверке достоверности представленных в анкете
сведений согласен (согласна).

"___" ______________ 20__ г. Подпись ____________________________________

МП Фотография и данные о трудовой деятельности,
воинской службе и об учебе оформляемого лица
соответствуют документам, удостоверяющим
личность, записям в трудовой книжке,
документам об образовании и воинской службе.

"___" ______________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)"


------------------------------------------------------------------